Le cadute negli anziani

Ogni anno, in Italia oltre 3000 persone muoiono tra le mura domestiche a causa di cadute e, secondo i dati ISTAT e INAIL, ogni 10 secondi nelle abitazioni si verifica un incidente che richiede un ricovero ospedaliero. Nel 2007 in Italia le fratture di femore, causate da una caduta, sono state circa 8000 con un costo superiore ai 250 milioni di euro. Le cadute nell’anziano aumentano con l’avanzare degli anni. Il 35‑40% dei soggetti di età superiore ai 65 anni cade almeno una volta l’anno e l’incidenza risulta molto più elevata negli ultrasettancinquenni. Secondo Mary Tinetti e L.Z. Rubenstein più di un terzo delle persone anziane che vivono in casa cade ogni anno e nel 50% dei casi si tratta di cadute ricorrenti e il 50% degli anziani istituzionalizzati cade almeno una volta l’anno.

Talora le percentuali non danno conto della gravità del fenomeno, in quanto non viene riferita l’entità del processo d’invecchiamento. Secondo l’ISTAT gli ultrasessantacinquenni in Italia sono attualmente circa un quinto della popolazione totale (11 milioni) e le persone con età pari o superiore a 85 anni sono circa un milione e mezzo e gli ultracentenari risultano pari a oltre 12.000. L’aspettativa di vita è oggi 77,1 anni per l’uomo e 83,2 anni per la donna. Il significativo incremento della popolazione anziana attuale e l’aumento continuo che ne danno le proiezioni (il 33,7 nel 2050) giustificano l’attenzione che bisogna rivolgere al fenomeno caduta, per attuare una strategia idonea a limitarne il numero, la gravità e i costi economici e assistenziali.

Definizione di "caduta"

La nostra medicina sempre più d’organo e tecnicizzata, trascura le cadute, ritenute evento “non nobile”, ma che, nella quotidianità, sono di estrema frequenza tra soggetti di età avanzata. Eppure le conseguenze delle cadute, anche quelle minori, hanno un’elevata importanza sanitaria e assistenziale con significativa ricaduta economica.

Perfino nelle trattazioni più serie si avvertono pregiudizi, luoghi comuni mutuati dal considerare le cause delle cadute dei giovani adulti analoghe a quelle degli anziani. La stessa classificazione tra “cadute accidentali e patologiche”risente di questa confusione. Infatti, mentre una caduta accidentale in un giovane-adulto è sicuramente un evento “accidentale” (scivolamento, incespicamento, urto ecc.), nell’anziano, per contro, non è “solo” così. La caduta si verifica con modalità ben differenti. Il giovane, cadendo, è in grado di mettere in atto alcuni riflessi di difesa, non attuati, per contro, dall’anziano.
Secondo Sehested, “La caduta è un improvviso e inaspettato cambiamento di posizione in cui i meccanismi statici di fissazione vengono meno e sono inadeguate le risposte volontarie e riflesse a correggere la mancanza di equilibrio”. Le cadute possono essere classificate correttamente solo se sono identificati tutti i diversi fattori a esse correlati. Una classificazione personale sulle modalità delle cadute è la seguente:

Classificazione delle cadute

Circostanze	Nella deambulazione, scendendo dal letto, dalla carrozzina, dalla bicicletta, ecc.
Modalità	Incespicamento, scivolamento, urto, spinta, perdita di equilibrio, sincope, ecc.
Tipologia	In avanti, indietro, laterali
Frequenza	Occasionali, isolate, frequanti, ripetute
Eziologia	Accidentali, patologiche, miste
Gravità	Senza conseguenze, con conseguenze minori o maggiori

Fattori di rischio

I fattori che aumentano il rischio di caduta sono solitamente suddivisi in estrinseci, relativi all’ambiente, ed intrinseci, relativi alla persona.

Fattori estrinseci

Nelle abitazioni	All'esterno
Pavimenti bagnati, scivolosi, sconnessi, sporchi	Scarsa illuminazione
Tappeti, fili elettrici, mobili ingombranti	Marciapiedi dissestati
Scale ripide senza mancorrenti, gradini sconnessi, irregolari e consumati	Neve, ghiaccio e immondizia
Letti troppo alti o eccessivamente bassi	Lavori in corso e tombini non segnalati
Scarsa illunimazione	Semafori con tempi limitati
Bagni inadeguati, mancanza di maniglioni e presenza di tappeti scivolosi	Risse, scippi

Rubenstein nel 2006, in una metanalisi relativa a 12 studi, rilevò che le cause più frequenti di caduta erano ambientali, seguite dalle turbe della marcia e dell’equilibrio. L’anamnesi di precedenti cadute aumentava nell’anziano il rischio di cadere. 

Fattori intrinseci

Alterazioni dell'andatura, a piccoli passi, a base larga, più evidenti nella donna

Riduzione della vista, glaucoma, degenerazione maculare senile, cataratta

Riduzione dell'udito, tappi di cerume, artrosi della catena degli ossicini

Riduzione dei riflessi propriocettivi e di raddrizzamento

Ipotensione ortostatica

Patologie cardiache, arteriopatie, piede diabetico, neurologiche, demenza, artropatie

Labirintite, Sindrome di Ménière

Idrocefalo normoteso

Drop attacks

Epilessia

Ipoglicemia

Sincope

Deficit di vitamina B12

Sindrome delle gambe legnose

Alimentazione incongrua

Assunzione di alcol: etilismo acuto, polineuropatia, Sinfrome di Korsakoff, encefalopatia di Wernicke, anemia macrocitica, epatopatia

Calzature inadeguate e consumate, vestiario ingombrante

Protesi e ausili non idonei

“Nessun farmaco può prevenire le cadute, mentre numerosi medicamenti possono causarle o aumentarne il rischio”. Questa drastica e datata affermazione di Williamson (1987) presenta ancora oggi tutta la sua validità e induce certamente a riflettere dal momento che la maggior parte degli anziani assume contemporaneamente molti farmaci, in quanto affetti da comorbilità. Per Mary Tinetti l’assunzione di quattro o più farmaci è un fattore di rischio indipendente di caduta.

Conseguenze

Nell’anziano le cadute, nella maggioranza dei casi, non provocano danni fisici di rilievo. Solo nel 10% dei casi si registrano conseguenze gravi, quali ematomi, ferite lacero-contuse, fratture e ospedalizzazione. Risulta molto importante, ai fini delle conseguenze, il setting dove si è verificato l’incidente. Secondo Rubenstein solo uno su quaranta anziani che cadono viene ospedalizzato, ma di questi solo la metà sopravvive oltre l’anno. Se un anziano cade più volte nell’arco di sei mesi, deve essere valutato attentamente per evidenziare le eventuali cause e trattarle adeguatamente. Le conseguenze immediate o tardive di una caduta possono essere di differente gravità e comprendono: contusioni, ematomi, ferite lacero-contuse, fratture, traumi cranici, post fall syndrome, riduzione dell'attività motoria, riduzione del livello di autonomia, aumento del rischio di ospedalizzazione e istituzionalizzazione, fino alla morte. 

Nel più ampio e recente studio retrospettivo condotto in Inghilterra in 500 strutture per anziani nel 64,7% dei casi non si erano verificate conseguenze degne di rilievo. In rapporto all’insorgenza le conseguenze possono essere precoci o tardive. La morte, rara, come evento immediato, è frequente come sequela tardiva ed è correlata all’età del soggetto, alle condizioni di salute e alla tempestività degli interventi di soccorso. L’incidente spesso innesca scompensi a cascata (focolai bronco‑pneumonici, decubiti, trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP), sindrome da immobilizzazione) che sono, in ultima analisi, i responsabili dell’exitus. Le cadute sono in ogni caso la quinta causa di morte negli anziani. Per Wieman alle cadute è attribuibile circa la metà di tutte le morti accidentali e dopo i 70 anni esse rappresentano  la prima causa di morte.

Le fratture sono presenti nel 10% dei casi circa come conseguenza di una caduta. L’anziano, a causa di una maggiore fragilità ossea (osteoporosi, osteomalacia, Morbo di Paget, metastasi ossee) è maggiormente a rischio di fratture, specie a livello del femore, che costituiscono un importante problema sanitario nei Paesi industrializzati. Basti pensare che in Europa si verificano 500.000 nuovi casi ogni anno con un onere economico stimato in 4 miliardi di euro per le sole cure ospedaliere e si ritiene che tale incidenza sarà di 750.000 nuovi casi/anno e di 1.000.000 nel 2050. È opportuno non dimenticare che nell’anno successivo all’intervento i costi vengono raddoppiati per le spese della riabilitazione, delle visite specialistiche e per l’invalidità sociale conseguente. Nell’anziano, le fratture di femore, oltre a un incremento della mortalità, determinano un peggioramento della qualità di vita, una dipendenza alle scale ADL (Activity of Daily Living) e IADL (Instrumental Activity of Daily Living) e un precoce ricovero in una residenza sanitaria assistenziale (RSA). Il numero maggiore di fratture di femore si verifica per caduta all’esterno, anche se quelle che avvengono presso il proprio domicilio risultano altrettanto elevate.

La Post Fall Syndrome, definita da Murphy nel 1982 e più tardi descritta dagli autori francesi come Syndrome de désadaptation psychomotrice, è un quadro clinico caratterizzato da turbe della marcia e della postura, paura, ansia, insicurezza e turbe comportamentali. Si distingue in una forma severa e in una moderata in relazione alla modalità di esordio e alla gravità. La forma severa si manifesta con una sindrome ipocinetica: non si cammina più, anche in assenza di patologie neuromuscolari evidenti.

Prevenzione

Il Ministero della Salute definisce la caduta come un evento “sentinella”, cioè come una situazione inattesa, che si è manifestato con un danno grave o che aveva la potenzialità di determinarlo e che quindi rende obbligatoria un’analisi conoscitiva per accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili.

Ne segue, quindi, che il primo elemento di una significativa prevenzione è la conoscenza degli eventi da modificare o eliminare. Tideiksaar consiglia il medico nel raccogliere l’anamnesi di utilizzare l’acronimo SPLAT: Symptoms - Previous falls - Location - Activity - Time.

La presenza di numerose variabili rende il più delle volte difficile attuare una prevenzione specifica delle cadute. Tuttavia, per semplificare, possiamo suddividere la prevenzione in rivolta all’ambiente e rivolta direttamente la persona.

Prevenzione delle cadute

Prevenzione sull'ambiente	Prevenzione sulla persona
Adattare l'ambiente alla disabilità del soggetto: maniglioni nel bagno, mancorrenti nelle stanze e nelle scale	Correzione e trattamento delle patologie riscontrate
Predisporre un'illuminazione adeguata in casa e nelle scale e un impianto di luci notturne dalla camera da letto al bagno	Valutazione clinica degli organi e apparati
Eliminare mobili ingombranti, sedie sconnesse, tappeti non fissati e cere per pavimenti	Revisione della terapia
Adottare pavimenti antisdrucciolo, asciutti e non incerati	Evidenziazione dei fattori di rischio clinico
Adottare letti di altezza adeguata	Far adottare calzature adeguate con suola antiscivolo
Coinvolgere le istituzioni locali per modificare barriere architettoniche, riparare strade e marciapiedi, ridurre l'altezza dei predellini di tram e autobus, allungare i tempi dei semafori, migliorare l'illuminazione	Consigliare lo svolgimento di attività fisica, coerente alle condizioni dell'anziano
Coinvolgere le amministrazioni di condominio per l'installazione di mancorrenti, scivoli e illuminazione adeguata	Utilizzare ausili e strumenti di protezione per l'anca
	Prescrivere ausili per la deambulazione

Concludendo, le conseguenze della caduta, anche in soggetti anziani, sono in prevalenza senza seri danni obiettivabili. È necessario però attuare una prevenzione sia sull’ambiente domestico sia su quello esterno e anche sulla persona per ridurre o eliminare i fattori di rischio.